低收入患者——首次申请相关表单

资料名称	下载地址
患者知情同意书	点击查看 点击下载
经济评估表	点击查看 点击下载
直系亲属信息表	点击查看 点击下载
医学条件确认表	点击查看 点击下载

后续申请表单

资料名称	下载地址
医学信息随访表	点击查看 点击下载

领药专用处方

资料名称	下载地址
项目专用处方80mg(1支)	点击查看 点击下载
项目专用处方120mg(仅供低保患者首次领药使用)	点击查看 点击下载

转诊申请表

资料名称	下载地址
转诊申请表	点击查看 点击下载

低保患者——申请相关表单

资料名称	下载地址
低保证明表	点击查看 点击下载
低保患者申请知情同意书	点击查看 点击下载
医学条件确认表	点击查看 点击下载

领药资料

资料名称	下载地址
代领委托书	点击查看 点击下载
行动不便证明	点击查看 点击下载
35天证明	点击查看 点击下载

示例图

资料名称	下载地址
医生备案表	点击查看 点击下载
项目医生信息备案表	点击查看 点击下载
医院备忘录	点击查看 点击下载

医生签收章

资料名称	下载地址
签收章	点击查看 点击下载

资料下载

资料名称	下载地址
费凡掌控-医院备忘录	点击查看 点击下载
费凡掌控项目章确认函	点击查看 点击下载
费凡掌控-项目医生信息备案表	点击查看 点击下载
费凡掌控-医生备忘录	点击查看 点击下载